Hepatocarcinoma avan�ado
Como ocorre na grande maioria das vezes em uma popula��o bem definida, os portadores de cirrose, � de fundamental import�ncia que essas pessoas sejam acompanhadas rotineiramente por um especialista habituado ao diagn�stico deste tipo de c�ncer ainda em suas fases iniciais.
O m�todo mais recomendado para isso � a ultrassonografia abdominal peri�dica, realizada por m�dico experiente e de exames de sangue, onde s�o procuradas subst�ncias que costumam ser produzidas pelas c�lulas cancerosas. As mais utilizadas s�o a alfa-fetoprote�na e o PIVKA II.
A mesma les�o demonstrada por angiografia digital
Uma vez diagnosticado um hepatocarcinoma precoce ( menor que 2 cm de di�metro e sem sinais de acometer outros �rg�os ), h� v�rias op��es de tratamento. A melhor op��o, apesar de muito agressiva, ainda � o transplante do f�gado, onde o �rg�o doente � substitu�do por outro sadio. Outra op��o � a hepatectomia, cirurgia onde � retirada a por��o do f�gado onde est� localizado o tumor.
Uma terceira op��o, muito utilizada pelos japoneses e que aos poucos vem se tornando difundida pelo mundo � o tratamento percut�neo ( pela pele ) do tumor. Nessa modalidade terap�utica, o tumor � destru�do sem a necessidade de cirurgia. A inje��o percut�nea de etanol ( PEI ) � um m�todo simples, realizado sob anestesia local e com raras complica��es.
Com o aux�lio do ultra-som, � introduzida uma agulha especial no centro do tumor, atrav�s da pele, onde � administrado �lcool absoluto ( a 100% ), provocando a destrui��o do c�ncer.
Outro m�todo � a introdu��o de uma agulha que emite microondas no centro da les�o, com efeito semelhante. Apesar de simples, r�pido e seguro, o tratamento percut�neo n�o � t�o eficaz quanto o cir�rgico, podendo ser utilizado antes da cirurgia ou em pessoas que n�o possam ou n�o aceitem a cirurgia.
Hepatocarcinoma demonstrado por ultra-som e aspecto caracter�stico dos vasos nutridores ao power doppler ( cortesia de Prof. Dr. Jazon Romilson de Souza Almeida )
Outras possibilidades s�o a arteriografia com emboliza��o, onde os vasos que nutrem o tumor s�o obstru�dos e a quimioterapia, com resultados muito ruins, n�o sendo mais utilizada.
Hepatocarcinoma pequeno ao ultra-som (cortesia de Prof. Dr. Jazon Romilson de Souza Almeida )
O Colangiocarcinoma
O colangiocarcinoma � o c�ncer derivado das c�lulas biliares, tanto no interior quanto no exterior do f�gado ( ves�cula e ductos biliares ). Surge principalmente em homens ( 3 homens para cada mulher ), geralmente entre os 70 e 80 anos. A incid�ncia dessa doen�a � de 2 a 2,8 casos a cada 100.000 pessoas.
As pessoas de maior risco s�o aquelas portadoras de parasitas das vias biliares ( raros no Brasil ), colangite esclerosante prim�ria ( outra doen�a que pode levar � cirrose ),colite ulcerativa ( doen�a que leva a diarr�ia cr�nica, com epis�dios de sangramento, em adultos jovens ) e c�lculos biliares.
Introdu��o
Os colangiocarcinomas ou carcinomas de vias biliares s�o conhecidos h� mais de um s�culo, tendo sido descrito por Musser em 1889, que descreveu 18 casos de c�ncer das vias biliares extra-hep�ticas.
Em 1936, Stewart e colaboradores publicaram uma revis�o de 306 casos de tumores prim�rios das vias biliares extra-hep�ticas descritos na literatura mundial.
J� os tumores de vias biliares intra-hep�ticas e peri-hilares foram descritos mais recentemente, tendo Altemeier e colaboradores descrito tr�s casos de adenocarcinomas prim�rios dos ductos biliares intra-hep�ticos em 1957, e em 1965, Klatskin descreveu 13 casos de pacientes que apresentavam c�ncer na conflu�ncia dos ductos hep�ticos, estimulando o interesse por esses tumores incomuns, que ap�s essa publica��o passaram a ser denominados tumores de Klatskin.
Desde ent�o os colangiocarcinomas t�m sido motivo de preocupa��o aos cirurgi�es.
Epidemiologia
Dada a origem embrion�ria da via biliar, que se diferenciam das c�lulas hep�ticas, os carcinomas de vias biliares s�o classificados entre os tumores prim�rios do f�gado, correspondendo de 5 a 30% dos carcinomas de f�gado19.
Nos EUA, surgem aproximadamente 15.000 novos casos de c�nceres do f�gado a cada ano, sendo que 15 a 25% destes s�o carcinomas de vias biliares.
Como um todo, a incid�ncia de colangiocarcinoma nos EUA � de cerca de 1,0 para cada 100.000 pessoas por ano, sendo de 7,3 para cada 100.000 pessoas por ano em Israel e de 5,5 para cada 100.000 pessoas por ano no Jap�o. A incid�ncia de colangiocarcinoma em uma s�rie de aut�psias varia de 0,01% a 0,46%86.
A idade dos pacientes ao diagn�stico de colangiocarcinoma varia de 60 a 65 anos, com cerca de dois ter�os dos pacientes com a idade entre 50 e 70 anos. � observada um discreto predom�nio de homens do que de mulheres, com uma rela��o de 1,3:1,0. Apesar de serem tumores raros, esta possibilidade diagn�stica deve ser aventada em todo caso de icter�cia obstrutiva.
Apresenta��o Cl�nica
A icter�cia � a apresenta��o cl�nica mais freq�ente nos colangiocarcinomas, estando presente em mais de 90% dos pacientes. Outros sintomas menos freq�entemente observados s�o: prurido, dor abdominal, perda de peso.
A colangite n�o � um quadro comumente visto na apresenta��o inicial da doen�a, sendo mais o resultado da manipula��o das vias biliares por t�cnicas endosc�picas ou percut�neas. Achados al�m da icter�cia, ao exame f�sico s�o incomuns. A ves�cula biliar pode ser palp�vel nas les�es distais ao ducto c�stico, quando a obstru��o � completa. A presen�a de ascite e esplenomegalia significa invas�o da veia porta e implica em um mau progn�stico.
Nos pacientes em que o tumor est� localizado acima da conflu�ncia dos ductos biliares hep�ticos, pode haver obstru��o de apenas um dos ductos biliares, direito ou esquerdo, causando dor abdominal discreta, aumento unilobular do f�gado e eleva��o dos n�veis das enzimas canaliculares, sem que haja eleva��o dos n�veis de bilirrubinas e icter�cia.
Patologia
Ao exame anatomopatol�gico mais de 95% dos carcinomas de vias biliares s�o adenocarcinomas. Os outros 5% abrangem um grande n�mero de tumores que v�m sendo descritos, como carcinomas escamosos, leiomiossarcomas, tumores mucoepiderm�ides, tumores carcin�ides, cistoadenocarcinomas, rabdomiossarcomas e carcinomas de c�lulas granulares 68,21,38,34.24,.
Macroscopicamente as les�es podem ser classificadas de tr�s maneiras distintas: nodular, papilar e difusa, sendo que esta �ltima est� associada, com freq��ncia, � retocolite ulcerativa e � colangite esclerosante. A forma nodular, mais freq�entemente encontrada, tem crescimento parietal e � a que produz maior rea��o desmobl�stica, devendo ser a sua ressec��o estimulada, n�o s� pela caracter�stica de crescimento local, mas porque o envolvimento macrosc�pico n�o significa necessariamente neoplasia e sim rea��o fibrosa peritumoral.83
A localiza��o mais comum dos tumores de vias biliares, s�o: 1. ducto biliar comum (33-40%); 2. ducto hep�tico comum (30-32%); 3. conflu�ncia dos ductos biliares hep�ticos e 4. ducto c�stico. Os tumores difusos ou aqueles que n�o puderam ser classificados anatomicamente corresponderam a 5-7% do total.14.72
Outra forma de classifica��o dos tumores de vias biliares � os dividir em tumores de vias biliares superiores (55%), m�dias (15%) e inferiores (20%). O ter�o superior in
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